再谈HIV暴露前预防那些事儿…

以下文章来自：关艾汇

前　言

HIV感染人体包括两个过程，HIV首先识别CD4+T淋巴细胞表面的特异蛋白分子并入侵，然后再将病毒基因整合到人类DNA中。简单来讲就是病毒进入CD4+T淋巴细胞之前与之后两个过程。从HIV进入人体再到HIV在T细胞中大量复制，大约需要72h。在这个时间内，病毒还没有从初始感染的CD4+T淋巴细胞中扩散到其他的细胞中。如果通过及时合理的用药，就可以防止病毒的复制与扩散。

HIV暴露前预防用药（pre-exposure prophylaxis，PrEP）是未感染HIV人群利用药物对可能的HIV感染进行预防的手段。

近几年，国内外对PrEP的策略方法进行了大量的研究，并获得较丰富的数据和经验，逐渐在一些地区和人群进行公共卫生策略的推广。我国已经开展一些PrEP的临床研究并拟发布指南。但在现实工作中，PrEP并不是简单到“吃药就成功预防”的理想状态，接受者的个人认识、个人行为、个人环境等因素都可能在PrEP实施过程中导致很多插曲的发生。

笔者所在的深圳三院团队也参加了国内多中心的PrEP研究。今天，我们分享几个临床和研究过程中的案例，与大家来聊聊暴露前预防那点事儿，以便为今后规范开展PrEP提供一些经验或建议。

正确宣传和引导

案例一：

小H，某大学男生，中学期间整天埋头苦学，基本不怎么接触外界的事物。上大学后，通过手机发现了男同社交软件，在好奇心的驱使下，他开始使用社交软件和男性交往。综合素质较高的他很快成为男同群体中很受欢迎的人，于是开始频繁地更换性伴侣。2年后，他因发热就诊被确诊HIV感染。小H追悔莫及，在医生的帮助下他开始ART，并成为一名志愿者，他希望能够帮助到更多的人不要重蹈他的覆辙。

对于既往的经历，小H说：“很多大学生都没自我保护意识，突然进入大学这样一个相对自由独立的生活空间，摆脱了家长和老师们的管教，很容易迷失自己。总认为艾滋病离自己很远，认为就一两次无套性交没有多大关系，更不懂得有HIV暴露前预防这件事”。

解读：

这个故事中的情形比较普遍，各地发现新感染的人群中不乏因为缺乏宣教和存在侥幸心理而中招的低龄感染者。所以，对适合人群的正确宣教，帮助其理解PrEP的作用非常重要。

2010年首次临床试验证实，ART药物可有效降低单阳家庭HIV阴性方的感染概率。之后多项研究都证实，PrEP对于预防HIV感染有成效，而且在特定人群中效果显著。2011年，美国CDC首先针对男男性行为者制定了HIV暴露前预防性服药暂时性使用指南；针对性活跃的异性恋成人（2012年）、静脉药瘾者（2013年）推出HIV暴露前预防性服药暂时性使用指南，并且于2014年正式公布HIV暴露前预防性服药临床使用指南。WHO于2015年建议将HIV暴露前预防性服药作为全球艾滋病防治的重要措施之一，依各国疫情不同制定指引，建议每年HIV感染发生率大于3%的地区的人群使用暴露前预防性服药。

那么，到底什么样的人群需要PrEP呢？PrEP适用于有通过性行为或注射吸毒方式感染HIV风险的HIV阴性人群。在过去6个月中曾与HIV感染者（病毒载量未知或可检测到）发生性行为（肛交或阴道性交），或者未全程使用安全套，或者过去6个月内被诊断出患有性病，或者有静脉注射毒品并与HIV感染者共用针头或注射器的人群需要PrEP。

案例二：

小G，皮肤黝黑，喜欢健身，外表俊朗。五年前来深圳从事外贸工作，五年中曾有过两个固定的同性伴侣，也有过很多连名字都不知道的性伙伴。因为工作的原因他了解到了PrEP，也从国外购买了正规药物替诺福韦/恩曲他滨复合制剂。

但是，一次常规的术前检查发现他感染了HIV。医生询问病史并知道他自己购买PrEP药物时，感到非常惊讶，毕竟PrEP在国内并没有普及。但仔细追问才得知，小G虽然购买了PrEP药物，但是并没有按照正确的服药方式进行PrEP，偶尔想起来吃一粒，甚至很多次高危性行为前后都没有服药。

解读：

这个案例提醒大家要准确理解科学，不能断章取义自以为是地进行医疗行为。比如一些患者在网上看到“什么好药”就认为适合自己，随意更换药物，这都是不可取的。

理论上来说，在正确服药的前提下，PrEP能有效地预防HIV感染。关于服用方法，目前公认的有以下两种：

（1）每天服用1粒，服用1周后就可以达到预防效果，之后仍需坚持每天服药；

（2）性行为之前2～24h服用2粒，服用24h和48h之后分别再服1粒，即总共服用4粒。如果这中间还有其他性行为，最后一次性行为之后还需服用2d，一周不超过7粒。

PrEP有成效

案例三：

小Y，一个腼腆的男孩子。2年前认识了现任男友，男朋友是一名HIV感染者，因为不能接受感染的现实，一直拒绝进行ART。在看到深圳三院招募使用替诺福韦/恩曲他滨复合制剂预防男男性行为者（MSM）HIV感染的课题受试者广告时，小Y拨通了课题组的电话。经过筛选，他被纳入了课题组。

一年来，他坚持每日服用替诺福韦/恩曲他滨复合制剂，直到课题结束，他的HIV检测一直都是阴性。更令人欣喜的是，小Y表示已经完全接受PrEP策略并保证自己能做到科学防护。同时，在小Y和医生的帮助下，他的男朋友终于走出阴霾开始接受ART。

解读：

正确使用PrEP可以有效降低感染HIV的风险，但是在服用过程中也有许多注意事项，所有考虑PrEP的人士都应该长期密切观察自己的健康状况。PrEP前必须先进行HIV抗体检测，确定未被感染，并且没有药物使用禁忌证才能开始服用药物，同时需严格遵从服药守则，定期体检来监测药物的副作用以及复查HIV抗体。需要注意的是PrEP并不预防其他性病，如淋病、衣原体感染、尖锐湿疣和梅毒等。因此，应该把PrEP作为一个预防HIV感染的补充，而且仍必须使用安全套。

总　结

实际工作中，我们遇到过很多案例，结局有喜有悲。所以，我们需要更加积极地开展HIV宣传工作、规范提供HIV预防阻断服务，这是新形势下的需求，也是降低HIV传播的一条途径。

尽管现在能提供“预防针”和“后悔药”，但在提供阻断治疗知识和医疗服务的同时，需告知就诊者感染的可能风险、尽可能减少高危性行为发生率。保护自己，保护他人！